22 Novembre 2015 (aggiornamento: 13/11/2018

La sorveglianza attiva per il tumore della prostata: in cosa consiste? quando è possibile? quali rischi comporta?

Il carcinoma prostatico rappresenta il tumore con la più elevata incidenza nella popolazione maschile. In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 45.000 (quarantacinquemila) nuovi casi, ovvero circa 90 nuovi casi ogni 150.000 abitanti. Il tumore del colon retto è il secondo tumore per incidenza (35.000 nuovi casi all’anno), mentre il cancro del polmone il terzo (27.000 nuovi casi annui).

Se si analizza la mortalità di questi tumori sempre nell’ambito della popolazione maschile, ci si accorge di come il tumore prostatico causi “solo” 8500 decessi ogni anno (meno del 20% rispetto all’incidenza). Per le altre neoplasie la situazione è meno buona: il tumore del colon determina 12.000 morti annui (34% in rapporto all’incidenza); quello del polmone è ancora più aggressivo, causando il decesso di 22.000 persone ogni anno (più dell’80% rispetto all’incidenza).

La bassa mortalità dell’adenocarcinoma prostatico è determinata sicuramente anche dall’efficacia delle cure e dalla possibilità di arrivare alla diagnosi precocemente. Tuttavia una parte dei tumori della prostata possiede intrinsecamente una bassa aggressività: si tratta di neoplasie con comportamento poco maligno e incapaci di causare danni al paziente anche nel corso di molti anni; vengono definiti tumori prostatici "indolenti" o "clinicamente insignificanti".

La sorveglianza attiva è un modo di seguire i pazienti con tumori prostatici poco aggressivi evitando (o ritardando) terapie non necessarie immediatamente. Questo atteggiamento consente di evitare gli effetti collaterali del trattamento, che in alcuni casi possono avere ripercussioni pesantemente negative sulla qualità della vita dei pazienti; ci riferiamo in particolare alla disfunzione erettile e all’incontinenza urinaria.

Il punto chiave di questa modalità di monitoraggio clinico è la corretta selezione dei pazienti, ovvero riuscire a distinguere con sicurezza i tumori biologicamente aggressivi (da sottoporre a trattamento attivo immediato) da quelli con comportamento poco aggressivo (da monitorare nel tempo).

Lo scopo della sorveglianza attiva è quello di controllare nel tempo che il tumore continui ad avere una bassa aggressività e di riconoscere velocemente l’eventuale progressione della malattia. In caso di progressione il paziente dovrà sottoporsi ad un trattamento attivo con l’intento di eradicare il tumore e arrivare pertanto alla guarigione.

Le indicazioni: quando è possibile la sorveglianza attiva ?

Abbiamo visto come la selezione corretta dei pazienti sia fondamentale. Seguire in sorveglianza attiva un tumore aggressivo e capace di progredire rappresenterebbe ovviamente una strategia sbagliata e rischiosa per la vita del paziente. Allo stesso tempo è sbagliato accanirsi a trattare con procedure terapeutiche invasive un tumore incapace di progredire: si parla in questo caso di eccesso di trattamento (o “over-treatment”).

Il preciso comportamento biologico del tumore della prostata (che distingue le forme aggressive da quelle “indolenti”) non può essere individuato con un singolo esame: ad oggi non disponiamo di un test preciso al 100% che ci permetta di capire con assoluta sicurezza quale sarà il comportamento del tumore. L’individuazione dei tumori a basso rischio si basa su una serie di parametri clinici e istologici. Se tutti questi parametri rientrano rigorosamente in determinati valori allora il paziente potrà essere candidato alla sorveglianza attiva. Se al contrario anche un solo valore non rientrasse in questi severi criteri di inclusione, il paziente dovrà essere avviato verso una terapia attiva.

Vediamo in dettaglio quali aspetti sono fondamentali per la selezione:

1) PSA totale: non deve superare la soglia dei 10ng/ml.

2) Densità del PSA (o "PSA density": rapporto tra PSA totale e volume prostatico): dovrebbe essere inferiore a 0,2.

3) Lo stadio clinico del tumore valutato durante esplorazione rettale: per l’inclusione dei pazienti la visita deve dimostrare l’assenza di noduli palpabili o al massimo la presenza di un nodulo piccolo - esteso a meno della metà di un singolo lobo prostatico (stadio clinico T1c o T2a).

4) La biopsia prostatica deve essere stata fatta con un numero adeguato di prelievi (almeno 12 in presenza di prostate voluminose, non meno di 8 in caso di prostate poco ingrandite).

5) Il numero totale dei prelievi positivi non deve essere superiore a 2 o 3. In caso di biopsie di saturazione (in cui il numero dei prelievi può essere superiore a 20) si tollera un numero di prelievi positivi fino al 15% del totale.

6) La percentuale di infiltrazione del tumore nel singolo prelievo non deve superare il 50%.

7) Il punteggio di Gleason (che si ricava dagli aspetti istologici del tumore ed è correlato con l’aggressività della malattia) non deve tassativamente superare il valore di 6.

Esami diagnostici di conferma:

Partendo dal presupposto che nessun test clinico, laboratoristico o strumentale sia capace di identificare con certezza assoluta questi tumori indolenti, nel recente passato sono stati messi a punto alcuni nuovi esami che potrebbero aiutare nel difficile compito della corretta selezione dei pazienti:

1. La risonanza magnetica multiparametrica della prostata: consente di analizzare con precisione la struttura interna prostatica e si è rivelato un esame affidabile nella valutazione dell’estensione locale del tumore e anche della sua aggressività. Ne abbiamo parlato in dettaglio in un articolo precedente.
2. L’indice di salute prostatica (o PHI, “prostate health index”): si tratta di un esame di laboratorio considerato come l’evoluzione del PSA. Il PSA può circolare nel sangue in forma libera o legato ad alcune proteine: questo nuovo test prevede il dosaggio di un particolare sottotipo (o “isoforma”) del PSA libero, chiamato [-2]proPSA. L’indice di salute prostatica è il risultato di un calcolo matematico in cui rientrano i valori del [-2]proPSA, del PSA totale e del PSA libero. Il valore del PHI è utile non solo per la diagnosi del tumore ma rispecchia anche il suo comportamento biologico.
3. Il 4K score (o punteggio 4K): rappresenta un'ulteriore evoluzione del PSA e si basa sul dosaggio ematico di 4 particolari proteine di origine prostatica.
4. Il Select-Mdx: rappresenta l'ultimissima evoluzione dei marcatori tumorali prostatici. Si tratta di un test che combina il dosaggio nelle urine di 2 particolari biomarcatori originati nella prostata con altre informazioni cliniche del paziente in un algoritmo in grado di calcolare il rischio individuale della presenza di un tumore prostatico aggressivo. L'articolo di Ottobre 2018 è stato interamente dedicato a questo nuovo test diagnostico (cliccate qui per leggerlo)

Il protocollo: in cosa consiste la sorveglianza attiva ?

Ad oggi non esiste un protocollo ufficiale per la sorveglianza attiva. Un passaggio fondamentale è costituito dalla rebiopsia di conferma, che normalmente viene eseguita dopo un intervallo temporale variabile dai 6 ai 12 mesi dalla prima biopsia. E' buona norma eseguire prima della rebiopsia anche una risonanza magnetica multiparametrica prostatica: fornisce importanti informazioni per verificare il reale comportamento biologico del tumore e - in caso di lesioni sospette - riveste un ruolo chiave nel guidare la successiva rebiopsia. E' stata infatti recentemente messa a punto una nuova procedura di biopsia mirata ecoguidata con fusione delle immagini della risonanza magnetica con quelle ecografiche: si tratta della biopsia prostatica con tecnica "fusion" Eco-RM (ne parliamo in dettaglio in questo articolo).

Se anche dopo la biopsia di conferma le caratteristiche istologiche del tumore rientrano nei requisiti della sorveglianza attiva, il paziente può iniziare il protocollo di monitoraggio che prevede il controllo trimestrale del PSA e l’esecuzione di una visita rettale ogni 6 mesi. Ad intervalli di tempo maggiori, il paziente dovrà essere sottoposto ad ulteriore biopsia prostatica o ulteriore risonanza magnetica.

Rischi e aspetti negativi della sorveglianza attiva:

Essere seguiti in questi protocolli di monitoraggio consente di evitare un trattamento invasivo ma può comunque comportare rischi e disagi per il paziente:

• I pazienti seguiti in sorveglianza attiva devono essere sottoposti ogni anno a due visite urologiche e spesso a re-biopsie prostatiche. Per quanto la biopsia si possa eseguire ambulatorialmente in anestesia locale, è sempre da considerarsi un esame invasivo con possibilità (seppur remota) di effetti collaterali a breve termine.
• La selezione dei tumori non aggressivi non è precisa al 100%: questo comporta un certo rischio di progressione della malattia. I protocolli di sorveglianza consentono un’individuazione precoce della progressione del tumore e l’avvio con ritardi minimi del trattamento attivo. Questo ritardo non dovrebbe avere un impatto significativo sulla sopravvivenza a lungo termine dei pazienti ma è comunque un ritardo nell’esecuzione del trattamento radicale.
• Bisogna inoltre considerare gli aspetti psicologici della situazione. La vita di un paziente in sorveglianza attiva può essere caratterizzata da preoccupazioni e ansie legate ai rigidi controlli da seguire e probabilmente anche alla “convivenza” con il tumore prostatico e il rischio – seppur remoto – di progressione.
• Con il passare degli anni c’è la possibilità che peggiori lo stato generale di salute dei pazienti, come in caso di insorgenza di problemi cardiaci, circolatori o di altra natura. Queste situazioni potrebbero rappresentare una controindicazione all’esecuzione di terapie invasive come l’intervento di prostatectomia radicale, che invece sarebbe stato eseguibile subito dopo la diagnosi del tumore.

Per tutti questi aspetti è di importanza assoluta che l'urologo informi in modo esaustivo il paziente sui vantaggi e i rischi che il monitoraggio comporta. La volontà del paziente correttamente informato è fondamentale per l’avvio della sorveglianza attiva. I pazienti che non accettano il basso rischio che questa opzione di monitoraggio comporta verranno avviati al trattamento radicale.

Approfondimenti:

Alcuni argomenti trattati in questa pagina sono stati approfonditi in articoli dedicati. Potete trovare queste informazioni seguendo i link qui riportati:

18/12/2016► Leggi

Cos’è il punteggio (o “score”) di Gleason nel tumore della prostata? Quali implicazioni ha nella valutazione della prognosi del paziente?

27/04/2015► Leggi

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19/10/2018► Leggi

SelectMDx: la biopsia liquida nella diagnosi del tumore prostatico. Un nuovo test molecolare sulle urine per valutare il rischio di neoplasie aggressive.

22/08/2016► Leggi

La biopsia prostatica mirata con tecnica “fusion” risonanza-ecografia: maggiore precisione, meno prelievi e rischi ridotti di complicanze.

Conclusioni:

La sorveglianza attiva è una modalità di monitoraggio clinico dei pazienti con tumori prostatici a basso rischio che consente di evitare o ritardare un trattamento radicale immediato (e gli effetti collaterali che esso può comportare). Molti di questi tumori non saranno mai in grado di progredire: questi pazienti vengono pertanto risparmiati da un trattamento non necessario.
Tuttavia, la selezione dei tumori non aggressivi (per quanto sia basata su una lunga serie di aspetti clinici, laboratoristici e istologici) non è precisa al 100%. Questo comporta che tutti i pazienti seguiti in sorveglianza attiva corrano un rischio (comunque basso) che la malattia possa progredire e che un successivo trattamento radicale possa avvenire con un certo ritardo. Per questi aspetti è fondamentale che il paziente candidabile a sorveglianza attiva venga informato in modo dettagliato e dia il suo pieno consenso.

Appendice: differenze tra sorveglianza attiva e vigile attesa.

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