18 Dicembre 2016

Cos’è il punteggio (o “score”) di Gleason nel tumore della prostata? Quali implicazioni ha nella valutazione della prognosi del paziente?

Il tumore della prostata (o adenocarcinoma prostatico) rappresenta una malattia notevolmente diffusa nella popolazione maschile. Si tratta di un tumore molto eterogeneo dal punto di vista del comportamento biologico:
- da una parte esistono forme estremamente aggressive in grado di espandersi velocemente e portare al decesso del paziente;
- al contrario un’ampia percentuale di questo tumore è costituito da forme quasi completamente indolenti, dotate di crescita molto lenta e incapaci di causare seri danni al paziente anche dopo molti anni.

Uno degli aspetti cruciali nella scelta della terapia dei pazienti affetti da carcinoma prostatico è proprio quello di identificare con precisione i tumori aggressivi da quelli indolenti: i primi andranno infatti sottoposti in tempi brevi a trattamenti quando possibile radicali (come l’intervento di prostatectomia o la radioterapia); i secondi possono al contrario essere monitorati nel tempo senza ricorrere a procedure terapeutiche invasive (si parla in questi casi di sorveglianza attiva, argomento trattato in dettaglio in questo articolo).

Questa selezione – che ad oggi purtroppo non è ancora precisa al cento per cento – si basa su una serie di caratteristiche cliniche e patologiche del tumore che prendono il nome di “fattori prognostici”. Il punteggio di Gleason è uno dei più importanti fattori prognostici del tumore prostatico.

Come si calcola il punteggio di Gleason ?

Il punteggio di Gleason rappresenta un dato patologico che viene individuato in modo soggettivo dal medico anatomo-patologo durante l’analisi al microscopio del tessuto prostatico. Campioni di tessuto prostatico possono essere ottenuti mediante biopsia prostatica o dopo un intervento che comporti l’asportazione completa o parziale della prostata.

Il patologo analizza le caratteristiche del tessuto tumorale e – in base a quanto l’aspetto di questo tessuto si allontana dall’aspetto normale – assegna un valore che può variare da 1 a 5, dove 1 è rappresentato da una forma tumorale con caratteristiche tissutali molto simili a quelli della ghiandola prostatica normale, mentre 5 è costituito da un tessuto tumorale completamente sovvertito e indifferenziato. Aspetti tissutali intermedi verranno ovviamente identificati con i numeri 2, 3 o 4.

Per arrivare a calcolare il punteggio di Gleason occorre identificare le caratteristiche tissutali delle due aree tumorali maggiormente presenti e poi sommarne i valori. L’adenocarcinoma prostatico – infatti - si presenta spesso con aspetti diversi da una zona all’altra. Il patologo assegnerà prima il Gleason del tessuto tumorale più esteso e poi quello della zona tumorale ad estensione inferiore. Se per esempio il tessuto tumorale con estensione predominante ha un Gleason di 3 e l’area tumorale secondaria ha un Gleason di 4 il punteggio finale del tumore (o “Gleason score”) sarà 3 + 4 = 7. Quando il tumore è costituito da un unico tessuto omogeneo si raddoppia il valore del suo Gleason: se per esempio una neoplasia prostatica è formata unicamente da un tessuto tumorale con Gleason 3 il punteggio di Gleason di questo tumore sarà 3 + 3 = 6.

In teoria il punteggio di Gleason può variare da 2 a 10. I punteggi inferiori a 4 sono rarissimi. Anche score pari a 4 e 5 si riscontrano molto raramente e solo in specifiche situazioni. Nella pratica clinica i valori dello score di Gleason che si leggono solitamente nei referti istologici sono i seguenti (in ordine crescente di malignità):

• score 6: 3+3
• score 7: 3+4
• score 7: 4+3
• score 8: 4+4
• score 9: 4+5 e 5+4
• score 10: 5+5

In generale un tumore con un Gleason score fino a 6 è considerato a “basso rischio” mentre i casi con punteggio uguale o superiore a 8 vengono classificati ad “alto rischio”. Il Gleason score pari a 7 rappresenta un “rischio intermedio” e in quest'ambito un tumore con score 3+4 ha una prognosi comunque (leggermente) migliore rispetto a un altro con punteggio 4+3. Nella valutazione completa della prognosi di questi pazienti non deve essere comunque considerato solo il Gleason score ma anche altri aspetti clinici del tumore.

Quando un tumore prostatico a livello microscopico presenta più di due diversi aspetti istologici può essere indicato anche il Gleason della terza area tumorale. Questo valore viene identificato come “Gleason terziario”. Anche se non rientra nella somma del Gleason score può rappresentare un dato importante, soprattutto quando il tessuto meno rappresentato ha un valore di Gleason più elevato rispetto alle altre due aree più estese. Può capitare che un neoplasia prostatica con Gleason 7 (4 + 3) presenti una piccola porzione di tessuto con Gleason 5: in questo caso il Gleason score sarà sempre 4 + 3 = 7 ma verrà indicato un Gleason terziario pari a 5.

Prima di analizzare l’importanza del Gleason score nel definire la malignità e l’aggressività del tumore (e quindi la prognosi del paziente) vogliamo sottolineare due aspetti:

• Il Gleason non si basa sulle caratteristiche della singole cellule tumorali ma sugli aspetti del tessuto che queste celleule vanno a formare. Si tratta pertanto di un dato istologico e non citologico. Questo rappresenta una peculiarità del tumore prostatico: in quasi tutti gli altri tipi di neoplasie si vanno infatti ad analizzare le caratteristiche delle cellule tumorali (identificate spesso come “grading”) e non del tessuto tumorale.
• Il punteggio di Gleason viene identificato esclusivamente durante l’analisi dei “vetrini” contenenti il tessuto prostatico: questa valutazione è pertanto completamente soggettiva e risente della “bravura” e dell’esperienza del medico anatomo-patologo.

Altri fattori prognostici nel tumore prostatico:

Abbiamo sottolineato l’importanza del punteggio di Gleason nell’identificare l’aggressività e la malignità della malattia. Nella valutazione complessiva della prognosi del paziente affetto da adenocarcinoma prostatico esistono anche altri importanti fattori:

• Il valore dei marcatori tumorali come il PSA o i suoi derivati (in particolare Select-MDx, 4k score, -2 proPSA e PHI)
• L’estensione (o stadiazione) del tumore: identificato dal parametro T del TNM, dove T1 è un tumore non riscontrabile (dalla visita o dagli esami strumentali), T2 se confinato all’interno della prostata, T3 quando è presente crescita extracapsulare e T4 in presenza di infiltrazione di organi vicini.
• Il numero di prelievi positivi e la percentuale di infiltrazione del singolo prelievo dopo biopsia prostatica.

Come varia la prognosi in base al variare del punteggio di Gleason ?

Il Gleason score è un fattore prognostico indipendente capace di influenzare direttamente:

• la probabilità che il tumore risulti confinato alla ghiandola prostatica,
• il rischio di estensione extracapsulare e di infiltrazione delle vescichette seminali,
• il rischio di invasione dei linfonodi,
• la probabilità di assenza di recidive e di sopravvivenza specifica dopo trattamento radicale.

Nell’esempio che segue si analizza la prognosi di un paziente affetto da neoplasia prostatica in base al variare del punteggio di Gleason e a parità degli altri fattori prognostici (nello specifico si considera un PSA pari a 6, uno stadio T2a e una percentuale di prelievi bioptici positivi pari a un terzo del totale):

I Nomogrammi: uno strumento importante per la valutazione della prognosi e la scelta della terapia.

I nomogrammi sono degli strumenti predittivi – messi a punto in ambiente medico-scientifico – in grado di fornire la probabilità che si verifichi un determinato evento (definito “outcome”) sulla base delle caratteristiche di un determinato tumore. Ad ogni caratteristica del tumore (come ad esempio il PSA, il Gleason score, lo stadio clinico e così via) viene assegnato un punteggio e dalla somma di questi punteggi si ottiene una percentuale che rappresenta il rischio individualizzato del singolo paziente di sviluppare l’outcome di interesse. Gli outcomes sono diversi a seconda del tipo di nomogramma utilizzato: solitamente si tratta della probabilità di sopravvivenza a lungo termine, del rischio di recidiva dopo trattamento radicale, della possibilità di estensione tumorale extraprostatica, del rischio di infiltrazione delle vescichette seminali o dei linfonodi, ecc…

I primi nomogrammi messi a punto non erano altro che tabelle cartacee con tutte le possibili situazioni cliniche (individuate sulla base delle varie caratteristiche del tumore) e l’indicazione per ognuna dei relativi rischi.

Oggi abbiamo a disposizione pagine web dedicate che consentono di velocizzare la valutazione della prognosi del paziente con tumore prostatico. Una volta inseriti in appositi campi i dati clinici richiesti si ottiene direttamente la stima dei vari rischi. I nomogrammi del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York sono tra quelli più utilizzati e sono a disposizione di tutti (medici e pazienti) a questo link (in lingua inglese).

Si tratta di strumenti fondamentali per inquadrare l’aggressività del tumore, un dato fondamentale per decidere in ogni singolo paziente il percorso terapeutico più opportuno.

Chi era il Dottor Gleason ?

Donald Floyd Gleason è stato un medico anatomo-patologo americano nato nello Iowa nel 1920 e vissuto nel Minnesota. E' stato responsabile del servizio di Patologia presso il Minneapolis VA Medical Center. Il suo sistema di classificazione istologica del tumore prostatico fu messo a punto nei primi anni sessanta e a partire dagli anni 80 viene universalmente utilizzato e compare in tutti i referti istologici in cui è presente un carcinoma prostatico. Si è ritirato nel 1986 e nel 2001 è stato nominato presidente onorario dell'American Urological Association. Nel dicembre 2008 è morto a causa di un infarto miocardico.

Approfondimenti:

Alcuni argomenti trattati in questa pagina sono stati approfonditi in articoli dedicati. Potete trovare queste informazioni seguendo i link qui riportati:

22/11/2015► Leggi

La sorveglianza attiva per il tumore della prostata: in cosa consiste? quando è possibile? quali rischi comporta?

27/12/2018► Leggi

La sopravvivenza e la prognosi nel tumore della prostata in relazione allo stadio, al grado e alla classe di rischio.

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