23 Febbraio 2025

La PET-TC con PSMA nel tumore della prostata: come si esegue? quando è indicata? quali rischi ed effetti collaterali comporta?

La PET-TC con PSMA rappresenta un esame diagnostico sempre più importante nella valutazione dei pazienti affetti da neoplasia prostatica. Il suo impiego può avvenire in fasi diverse della malattia. In questo articolo cerchiamo di capire come si esegue questo esame, quando va eseguito e quali rischi comporta.

Cenni sul funzionamento della PET:

La PET ("tomografia ad emissione di positroni") è una tecnica di imaging che permette di visualizzare i processi metabolici e funzionali all'interno del corpo. Questo il suo funzionamento:

• Somministrazione del tracciante: al paziente viene iniettata una piccola quantità di una sostanza radioattiva (chiamata tracciante o radiofarmaco). Il tracciante è solitamente composto da una molecola biologicamente attiva (che può variare a seconda della malattia che si sta studiando) a cui è legato un isotopo radioattivo.
• Distribuzione nel corpo: il tracciante si accumula nelle cellule in base al loro livello di attività metabolica. Le cellule con elevata attività, come ad esempio quelle tumorali, assorbono maggiormente il tracciante.
• Emissione di positroni: quando l'isotopo radioattivo decade, emette positroni. Questi positroni, incontrando gli elettroni presenti nei tessuti, determinano la produzione di due raggi gamma che viaggiano in direzioni opposte (questo processo si chiama “annichilazione”).
• Rilevazione dei raggi gamma: gli appositi rivelatori posti attorno al paziente catturano questi raggi gamma. Grazie a questa rilevazione, il sistema è in grado di determinare il punto esatto della loro provenienza.
• Elaborazione e ricostruzione delle immagini: i dati raccolti vengono elaborati da un computer per ricostruire immagini tridimensionali che mostrano la distribuzione del tracciante. Queste immagini evidenziano le aree con attività metabolica anomala, utili nella valutazione di patologie come il cancro, le malattie cardiache o i disturbi neurologici.

Spesso la PET viene combinata con la tomografia computerizzata (TC) in una procedura integrata (PET-TC) che unisce informazioni funzionali (dalla PET) ad immagini anatomiche dettagliate (dalla TC). Questo approccio consente una localizzazione precisa delle anomalie riscontrate.

Il tracciante PSMA:

Il tracciante PSMA è una molecola radioattiva progettata per legarsi all'antigene specifico della membrana prostatica (PSMA: Prostate-Specific Membrane Antigen), una proteina altamente espressa dalle cellule del cancro alla prostata (mentre è prodotta in quantità decisamente minore nelle cellule prostatiche non tumorali). L’isotopo radioattivo con cui viene marcata è il Gallio-68 o il Fluoro-18. Questo tipo di tracciante si è rivelato molto selettivo e più efficace di altri usati in precedenza (come la Colina).

Il PSMA non ha nulla a che fare con il PSA, una proteina prodotta dalle cellule prostatiche che può essere dosata nel sangue ed è utilizzata come marcatore tumorale.

Come avviene l’esame? Quanto dura?

• Preparazione e somministrazione del tracciante: nelle ore che precedono l'esame è opportuno bere almeno 1 litro d’acqua. Non è necessario essere a digiuno e non è necessario smettere di assumere la terapia medica abituale. La prima fase dell’esame consiste nell’iniezione endovenosa del tracciante PSMA.
• Periodo di attesa: dopo l'iniezione, si attende (di solito tra 45 e 60 minuti) affinché il tracciante si distribuisca ed accumuli nelle cellule, in particolare in quelle con alta espressione di PSMA. Prima dell’inizio dell’esame è opportuno andare ad urinare e svuotare la vescica.
• Acquisizione delle immagini: il paziente viene poi posizionato all’interno dello scanner (in posizione supina). Viene eseguita una scansione TC per ottenere immagini anatomiche di riferimento e successivamente si procede con la scansione PET che rileva i raggi gamma emessi a seguito dell'annichilazione dei positroni. Questa fase può durare circa 20-30 minuti, a seconda dell'area da esaminare. Durante l’acquisizione delle immagini è importante che il paziente sia il più possibile fermo.
• Durata totale dell'esame: considerando il tempo di preparazione, l’attesa per l’assorbimento del tracciante e la scansione vera e propria, l’intera procedura generalmente dura circa 2 ore. L’esame verrà poi analizzato e refertato dal medico specializzato in medicina nucleare (una figura professionale diversa dal radiologo).

Rischi, effetti collaterali e controindicazioni alla PET-TC con PSMA:

La TC-PET in generale è un esame sicuro e molto ben tollerato. Durante l’esame il paziente non sentirà alcun dolore (se non il minimo fastidio legato all’accesso venoso). Non utilizzando mezzo di contrasto, non comporta rischi particolari anche in persone allergiche. Dato che è un esame riservato a pazienti maschi adulti con tumore della prostata non vi sono particolari controindicazioni (le uniche controindicazioni a questo esame sono infatti rappresentate dalla gravidanza in atto e dall’allattamento).

Gli unici rischi sono legati all’esposizione alle radiazioni: l’esame combina la PET e la TC, entrambe basate su radiazioni ionizzanti. Anche se la dose complessiva è attentamente bilanciata rispetto ai benefici diagnostici, l’esposizione può essere un fattore da considerare, soprattutto in casi di ripetuti controlli.

L’impiego di isotopi radioattivi non comporta particolari rischi per il paziente. Vengono infatti somministrati in dosi estremamente basse, ben al di sotto dei limiti che potrebbero comportare rischi significativi. Questi isotopi hanno un tempo di dimezzamento relativamente breve, il che significa che si decompongono e vengono eliminati rapidamente dall'organismo, riducendo l'esposizione complessiva. E’ comunque importante seguire queste regole nelle 24 ore successive all’esame:

• Bere abbondantemente per velocizzare lo smaltimento del radiofarmaco (che avviene con le urine).
• Evitare contatti stretti e prolungati (come stare abbracciati e dormire insieme) con bambini piccoli e donne in gravidanza (o che potrebbero esserlo senza ancora saperlo). Una distanza di circa 1 metro è già sufficiente per evitare qualunque effetto negativo.

Indicazioni alla PET-TC con PSMA: quando va eseguita?

Storicamente l’impiego principale della PET riguarda lo studio della recidiva del tumore prostatico dopo un primo trattamento. Da alcuni anni è stata dimostrata l’utilità di questo esame anche nella stadiazione della malattia; la stadiazione è quel processo che (una volta effettuata la diagnosi) permette di valutare la reale estensione del tumore ed è ovviamente fondamentale nella scelta del trattamento più idoneo. Ultimamente si sta cercando di capire se la PET-TC con PSMA possa avere una certa utilità anche nella diagnosi iniziale del carcinoma prostatico. Vediamo in dettaglio:

1. Diagnosi: per la diagnosi del tumore prostatico ad oggi l’esame decisivo è rappresentato dalla biopsia prostatica. La biopsia solitamente si esegue in pazienti precedentemente sottoposti a risonanza magnetica multiparametrica (RM), l’esame di imaging attualmente più efficace nel “vedere” zone sospette all’interno della prostata. Durante la biopsia prostatica sarà possibile eseguire prelievi mirati delle zone sospette individuate dalla RM (oltre che eseguire una mappatura delle altre aree). Per maggiori dettagli su RM e biopsia si rimanda a precedenti articoli di cui potete trovare i link a fondo pagina. La PET-TC con PSMA non ha ancora un ruolo definito in questa fase, ma alcuni studi preliminari stanno cercando di capire se la precisione della biopsia possa aumentare quando l’identificazione delle aree target (bersaglio) non derivi solo dalla RM ma da informazioni combinate RM+PET.
2. Stadiazione: la stadiazione del tumore prostatico ha come obiettivo quello di capire la reale estensione locale della neoplasia, l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi e la presenza di metastasi a distanza. Questa fase si esegue dopo la diagnosi del tumore e prima del trattamento. La PET-TC con PSMA si è rivelata superiore alle atre metodiche (come RM, TC e scintigrafia ossea) nella valutazione dei linfonodi e della possibile presenza di metastasi e va eseguita in tutti i pazienti con tumore prostatico a rischio intermedio o elevato. Per rientrare in queste categorie di rischio deve essere presente almeno uno dei seguenti parametri clinici:
• PSA > 10 ng/ml.
• Presenza all’esplorazione rettale di un nodulo palpabile esteso a più della metà di un lobo prostatico.
• Presenza nella biopsia di tessuto tumorale con Gleason score >= a 7 (o grado ISUP >= 2).
3. Recidiva: la recidiva di malattia consiste tipicamente nella ripresa della salita del PSA dopo un trattamento curativo (come ad esempio l’intervento di prostatectomia radicale o la radioterapia). In queste situazioni risulta fondamentale capire il prima possibile dove si trovi il tessuto tumorale recidivato e la sua estensione, in modo da poter eventualmente programmare trattamenti di “salvataggio”. La PET-TC con PSMA ha dimostrato un’ottima efficacia in queste situazioni, riuscendo ad individuare le recidive tumorali anche dopo solo minimi movimenti del PSA.

Quanto costa eseguire la PET-TC con PSMA?

I costi per eseguire la PET-TC con PSMA si aggirano sui 1000 – 1500 euro. In Italia questo esame è coperto dal Sistema Sanitario Nazionale. Il paziente non dovrà quindi sostenere alcuna spesa (nemmeno quella del ticket, dato che esiste l’esenzione specifica per le patologie tumorali).

Conclusioni:

La PET-TC con PSMA è un esame sicuro, gravato da rischi minimi, capace di fondere le informazioni anatomiche ottenute dalla TC con quelle metaboliche/funzionali ricavate dalla PET. E’ in grado di ottenere informazioni importanti nei pazienti affetti da tumore prostatico: la sua utilità è già ampiamente dimostrata nella stadiazione della malattia e nella diagnosi delle recidive. In futuro potrebbe avere un ruolo importante anche nella diagnosi iniziale del tumore prostatico.

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